Modelo de anamnese psicológica para adultos

O que é

A anamnese é a coleta estruturada da história da pessoa: o que a traz, como a queixa surgiu e evoluiu, saúde, família, trabalho, relações e expectativas. Ela não é um dos documentos da Res. CFP 06/2019, que servem para comunicar algo a alguém. É material de registro: alimenta a identificação e a avaliação de demanda com definição de objetivos que a Res. CFP 001/2009 exige no prontuário (art. 2º, I e II).

Em processos de avaliação psicológica, entrevistas e anamneses estão entre as fontes fundamentais de informação (Res. CFP 31/2022, arts. 2º e 3º).

As respostas são dados pessoais sensíveis de saúde (LGPD, art. 5º, II). A base legal para tratá-las no prontuário é a tutela da saúde (LGPD, art. 11, II, "f"), e não o consentimento.

Nas primeiras sessões de psicoterapia com adultos.
Antes da primeira sessão, como formulário que a pessoa preenche, deixando a entrevista para aprofundar o que importa.
No início de um processo de avaliação psicológica, como uma das fontes de informação.

Com crianças e adolescentes. A coleta envolve os responsáveis, e o atendimento só começa com autorização por escrito de ao menos um deles (Res. CFP 13/2022, art. 12, I). Use um roteiro próprio para essa faixa.
Como documento para entregar a terceiros. Toda comunicação escrita do exercício profissional segue a Res. CFP 06/2019 (art. 3º): declaração, atestado, relatório, laudo ou parecer.

Base legal

Res. CFP 001/2009, art. 2º, I e II: O registro do atendimento contempla a identificação da pessoa e a avaliação de demanda com definição dos objetivos do trabalho.
Res. CFP 001/2009, art. 5º, II: A pessoa atendida tem acesso integral ao que você registra no prontuário, o que inclui a anamnese.
Res. CFP 31/2022, arts. 2º e 3º: Entrevistas e anamneses são fontes fundamentais de informação na avaliação psicológica.
LGPD (Lei 13.709/2018), art. 5º, II, e art. 11, II, "f": Dados de saúde são dados pessoais sensíveis, e podem ser tratados sem consentimento para tutela da saúde por profissional de saúde.
Código de Ética (Res. CFP 010/2005), art. 1º, "f", e art. 9º: Dever de informar sobre o trabalho a ser feito e seu objetivo, e dever de sigilo sobre o que for coletado.

Modelo para copiar

ANAMNESE PSICOLÓGICA - ADULTO

Data da entrevista: [DD/MM/AAAA]
Psicólogo(a): [NOME COMPLETO OU NOME SOCIAL], CRP [XX/XXXXX]

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome completo ou nome social: [NOME]
Data de nascimento e idade: [DD/MM/AAAA, IDADE]
Pronomes: [PRONOMES]
Estado civil: [ESTADO CIVIL]
Escolaridade: [ESCOLARIDADE]
Ocupação: [OCUPAÇÃO]
Cidade: [CIDADE/UF]
Telefone e e-mail: [CONTATOS]
Contato para emergências: [NOME, VÍNCULO E TELEFONE]
Como chegou ao atendimento: [INDICAÇÃO, ENCAMINHAMENTO DE OUTRO PROFISSIONAL, BUSCA PRÓPRIA]

2. QUEIXA PRINCIPAL
[O que traz a pessoa, nas palavras dela.]

3. HISTÓRIA DA QUEIXA
[Quando começou, como evoluiu, frequência e intensidade, o que piora e o que alivia, como afeta trabalho, estudos, relações e rotina.]

4. ATENDIMENTOS ANTERIORES
[Psicoterapia, acompanhamento psiquiátrico, internações: quando, por quanto tempo, o que ajudou e o que não ajudou.]

5. SAÚDE
Condições de saúde e diagnósticos médicos: [CONDIÇÕES]
Medicações em uso: [NOME, DOSE E QUEM PRESCREVEU]
Sono: [QUALIDADE, HORÁRIOS, MUDANÇAS RECENTES]
Alimentação: [PADRÃO E MUDANÇAS RECENTES]
Atividade física: [FREQUÊNCIA]
Álcool, tabaco e outras substâncias: [O QUE, QUANTO, DESDE QUANDO]

6. HISTÓRIA DE VIDA
[Infância, adolescência, acontecimentos marcantes, perdas, mudanças importantes.]

7. FAMÍLIA
[Com quem mora, composição familiar, qualidade das relações, histórico de saúde mental na família.]

8. RELAÇÕES E REDE DE APOIO
[Relacionamentos afetivos, amizades, com quem a pessoa pode contar.]

9. TRABALHO E ESTUDOS
[Trajetória, situação atual, satisfação, conflitos.]

10. ROTINA E LAZER
[Como é um dia comum, interesses, o que dá prazer.]

11. SEGURANÇA
[Pensamentos de morte ou de suicídio, tentativas anteriores, autolesão, situações de violência sofrida ou praticada, atuais ou passadas.]

12. EXPECTATIVAS
[O que a pessoa espera do atendimento e o que considera um bom resultado.]

13. OBJETIVOS E COMBINADOS INICIAIS
[Objetivos definidos em conjunto, frequência, modalidade e próximos passos.]

Como preencher

Explique à pessoa para que serve a anamnese e quem terá acesso às respostas (Código de Ética, art. 1º, "f").
Se enviar como formulário antes da sessão, use um canal seguro e peça só o que você vai usar. São dados sensíveis.
Registre com as palavras da pessoa o que importar para a compreensão do caso, e sintetize o resto.
Na seção de segurança, se aparecer risco atual, registre no prontuário o que foi identificado e as providências tomadas.
Hipóteses que surgirem e ainda não foram compartilhadas com a pessoa ficam no registro documental exclusivo, não na anamnese do prontuário.
Feche com os objetivos combinados: é a definição de objetivos que o art. 2º, II, da Res. CFP 001/2009 pede.
Guarde junto ao prontuário pelo prazo mínimo de 5 anos (Res. CFP 001/2009, art. 4º, §1º).

Erros comuns

Pedir dados que você não vai usar, como cópias de documentos ou detalhes financeiros sem motivo clínico.
Escrever interpretações e hipóteses no mesmo lugar das respostas, que a pessoa pode ler.
Usar o roteiro de adulto com adolescente sem envolver os responsáveis.
Pular a pergunta sobre segurança por desconforto.
Achar que precisa de consentimento LGPD para manter a anamnese no prontuário. A base é a tutela da saúde; consentimento fica para usos acessórios, como pesquisa.

Este modelo não substitui a orientação do seu CRP

É um ponto de partida, revisado em 2 de outubro de 2026 com base nas normas citadas. Adapte ao caso e, na dúvida, consulte a Comissão de Orientação e Fiscalização do seu Conselho Regional de Psicologia.

Perguntas frequentes

Existe um modelo oficial de anamnese do CFP?

Não há modelo oficial de anamnese nas resoluções do CFP. A Res. CFP 001/2009 exige que o prontuário tenha identificação e avaliação de demanda com definição de objetivos (art. 2º, I e II). O roteiro é seu e pode ser adaptado à sua abordagem.

O paciente pode preencher a anamnese sozinho, por link?

Pode, como ponto de partida. As respostas continuam sendo dados sensíveis de saúde (LGPD, art. 5º, II), então use um canal seguro e retome na sessão o que precisar de aprofundamento.

Preciso de consentimento LGPD para guardar a anamnese?

Para mantê-la no prontuário, não. A base legal é a tutela da saúde (LGPD, art. 11, II, "f"), somada ao dever de guarda. Consentimento específico entra para usos fora do atendimento, como pesquisa ou uso de IA sobre os dados.

A pessoa atendida pode pedir cópia da anamnese?

Pode. A anamnese faz parte do prontuário, e a Res. CFP 001/2009 (art. 5º, II) garante acesso integral a ele. Por isso hipóteses ainda não compartilhadas ficam no registro documental, separado.

E para crianças e adolescentes?

O roteiro muda: entram a história do desenvolvimento, a vida escolar e a visão dos responsáveis. E o atendimento só começa com autorização por escrito de ao menos um responsável legal (Res. CFP 13/2022, art. 12, I).