Modelo de evolução psicológica para registro de sessão

O que é

A Res. CFP 001/2009 torna obrigatório o registro documental dos serviços psicológicos. Quando esse registro é feito em forma de prontuário, ele contém identificação, avaliação de demanda e objetivos do trabalho, o registro da evolução com os procedimentos técnico-científicos adotados, o registro de encaminhamento ou encerramento, e cópias dos documentos emitidos (arts. 2º e 5º, I).

A evolução é a parte que você alimenta a cada atendimento. O Manual Orientativo do CFP (novembro de 2025) resume o que ela precisa ter: data, síntese do atendimento e procedimentos usados, registrada logo depois da sessão. Qualidade vale mais que quantidade.

Uma distinção muda o que você escreve: a pessoa atendida tem acesso integral ao prontuário (art. 5º, II). Hipóteses ainda não compartilhadas, impressões pessoais, planejamento, material de testes, gravações e transcrições ficam no registro documental de acesso exclusivo seu, fora do prontuário.

Depois de cada atendimento, presencial ou online.
Em atendimento em grupo não eventual, junto com a documentação individual de cada participante (art. 5º, III).
Para registrar ações, notificações e encaminhamentos feitos em situações de risco. No atendimento online, a Res. CFP 09/2024 (art. 5º, §2º) exige que isso conste no prontuário ou no registro documental.

Para guardar a transcrição ou o relato literal da sessão. O Manual Orientativo do CFP é direto: transcrição literal da sessão não é evolução.
Para anotar hipóteses e impressões que você ainda não compartilhou com a pessoa. Isso vai para o registro documental exclusivo.
Para responder a pedidos de terceiros. Quem pede informação recebe um documento da Res. CFP 06/2019, como declaração ou relatório.

Base legal

Res. CFP 001/2009, art. 1º, §1º e §2º: O registro, em papel ou informatizado, é sigiloso, descreve de forma sucinta o trabalho, a evolução da atividade e os procedimentos adotados, e precisa ficar permanentemente atualizado.
Res. CFP 001/2009, art. 2º, III: Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir conhecê-lo e acompanhá-lo, com os procedimentos técnico-científicos adotados.
Res. CFP 001/2009, art. 4º, §1º: Guarda mínima de 5 anos, que pode ser ampliada por lei, por decisão judicial ou pela necessidade do caso.
Res. CFP 001/2009, arts. 5º, II, e 6º: Acesso integral da pessoa atendida ou do representante legal ao prontuário. Em serviço multiprofissional, prontuário único, só com as informações necessárias aos objetivos do trabalho.
Res. CFP 13/2022, art. 3º, IV: Na psicoterapia, registrar de modo sucinto os procedimentos e a evolução, manter o registro atualizado e arquivá-lo de forma segura e sigilosa.
Manual Orientativo de Registro e Elaboração de Documentos Psicológicos (CFP, nov/2025): Evolução tem data, síntese e procedimentos, registrados logo após o atendimento. Falas literais só com parcimônia e justificativa técnica.

Modelo para copiar

EVOLUÇÃO

Data: [DD/MM/AAAA]
Horário: [HH:MM] às [HH:MM]
Sessão nº: [NÚMERO]
Modalidade: [PRESENCIAL / ONLINE]
Participantes: [PESSOA ATENDIDA E, SE HOUVER, ACOMPANHANTES OU FAMILIARES PRESENTES]

Síntese do atendimento:
[Temas e situações trabalhados na sessão, em poucas linhas. Evite falas literais; quando uma fala for tecnicamente necessária, use aspas e "sic".]

Procedimentos e intervenções:
[Técnicas, recursos ou instrumentos usados.]

Evolução em relação aos objetivos:
[Mudanças observadas desde as sessões anteriores, em relação aos objetivos combinados no início do trabalho.]

Combinados e encaminhamentos:
[Tarefas combinadas, encaminhamentos feitos, contatos com rede, família ou outros profissionais.]

Situações de risco e providências (se houver):
[O que foi identificado, que providências foram tomadas, com quem foi feita articulação e quando.]

[NOME COMPLETO OU NOME SOCIAL DO(A) PSICÓLOGO(A)], CRP [XX/XXXXX]

Como preencher

Registre logo depois do atendimento, enquanto os fatos estão claros.
Escreva a síntese sabendo que a pessoa atendida pode ler o prontuário inteiro: linguagem técnica, respeitosa e sem juízo de valor.
Prefira sintetizar a citar. Falas literais só com justificativa técnica, entre aspas e com "sic".
Registre procedimentos e encaminhamentos. É o que permite a outra pessoa, ou ao CRP numa fiscalização, entender e acompanhar o trabalho.
Deixe hipóteses não compartilhadas, impressões e planejamento no registro documental exclusivo.
Ao encerrar o atendimento ou encaminhar a pessoa, registre isso no prontuário (art. 2º, IV).

Erros comuns

Colar a transcrição da sessão ou um texto gerado por IA sem revisar. Transcrição não é evolução, e o conteúdo clínico é responsabilidade sua.
Usar o prontuário como diário pessoal, com impressões que a pessoa não deveria ler sem mediação.
Deixar para registrar dias depois, ou só quando lembra.
Registrar demais em prontuário compartilhado com equipe multiprofissional. O art. 6º pede só o necessário.
Descartar registros antes de completar 5 anos.

Este modelo não substitui a orientação do seu CRP

É um ponto de partida, revisado em 2 de outubro de 2026 com base nas normas citadas. Adapte ao caso e, na dúvida, consulte a Comissão de Orientação e Fiscalização do seu Conselho Regional de Psicologia.

Perguntas frequentes

O paciente pode pedir para ler a evolução?

Pode. A Res. CFP 001/2009 (art. 5º, II) garante à pessoa atendida ou ao representante legal acesso integral ao prontuário. A entrega deve ser mediada, explicando termos técnicos. O que fica de fora é o registro documental de acesso exclusivo, como material de testes e hipóteses não compartilhadas.

Por quanto tempo preciso guardar o prontuário?

No mínimo 5 anos (Res. CFP 001/2009, art. 4º, §1º), prazo que pode ser ampliado por lei, decisão judicial ou necessidade do caso. Em serviços de saúde, a Lei 13.787/2018 (art. 6º) fala em 20 anos a partir do último registro. Para crianças e adolescentes, o Manual Orientativo do CFP diz que 5 anos não serve como parâmetro.

Posso usar transcrição automática ou IA para escrever a evolução?

Como apoio, sim. O Manual Orientativo do CFP (2025) admite IA para organizar, redigir e padronizar, mas o conteúdo clínico e a responsabilidade são seus. Transcrições e gravações compõem o registro documental, não a evolução, e gravar exige consentimento prévio e por escrito (Res. CFP 13/2022, art. 11).

Prontuário eletrônico é permitido?

Sim. A Res. CFP 001/2009 já prevê registro em papel ou informatizado (art. 1º, §1º). Não existe resolução do CFP específica para prontuário eletrônico, e os CRPs não homologam software: a escolha da ferramenta e o cuidado com o sigilo são responsabilidade sua.

Existe formato obrigatório de evolução, como SOAP?

As resoluções do CFP não impõem formato. O que se exige é o conteúdo: data, síntese do atendimento e procedimentos, de forma sucinta e atualizada. SOAP, DAP ou texto livre servem se cumprirem isso.

Modelo de evolução psicológica para o prontuário